Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача согласия на выполнение работ по реконструкции, капитальному ремонту и ремонту примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения" (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу на основании приказа Комитета по дорожному хозяйству Ленинградской области от 20.11.2017 N 27/17)

Председателю комитета
по дорожному хозяйству
Ленинградской области

(полное наименование заявителя - юридического или физического лица, планирующего

.

осуществить реконструкцию, капитальный ремонт или ремонт

примыкания объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге,

ИНН; ОГРН, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче технических требований и условий на выполнение работ по реконструкции, капитальному ремонту или ремонту примыкания объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального значения

Прошу выдать технические требования и условия на выполнение работ по реконструкции (капитальному ремонту или ремонту) примыкания объекта дорожного сервиса (указать наименование объекта дорожного сервиса) к автомобильной дороге регионального значения "наименование автомобильной дороги по титулу" на км

(справа, слева).

Приложение:

1. план в масштабе 1:500 - 1:2000 с указанием наименования и направления автомобильной дороги, примыкания объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге.

2. документы, подтверждающие право собственности на объект дорожного сервиса и примыкание к автомобильной дороге регионального значения;

По доверенности N

от

.

(реквизиты доверенности)

(должность представителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)