Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача согласия на выполнение работ по прокладке, переносу или переустройству инженерных коммуникаций, их эксплуатации в границах придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального значения или межмуниципального значения" (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу с 17.11.2016 на основании приказа Комитета по дорожному хозяйству Ленинградской области от 07.11.2016 N 22/16)

Председателю комитета
по дорожному хозяйству
Ленинградской области

(полное наименование заявителя - юридического лица, владельца инженерных

.

коммуникаций, планирующего осуществить размещение или переустройство

инженерных коммуникаций в границах полос отвода или придорожных полос

автомобильной дороги, ИНН; ОГРН, адрес, телефон, факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче согласия, содержащего технические требования и условия, на выполнение работ по прокладке, переносу или переустройству инженерных коммуникаций, их эксплуатации в границах придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Ленинградской области

Прошу выдать согласие, содержащее технические требования и условия, на выполнение работ по прокладке, переносу или переустройству (эксплуатации) инженерных коммуникаций газо- нефтепровода, ВЛ, кабельной линии вдоль автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения "Титул автодороги" на участке км ......... - км ............ справа (слева) и ее пересечение на км ................ для (указать назначение).

Приложение:

1. топографический план земельного участка в масштабе 1:1000 - 1:2000, составленный не ранее двух лет до даты обращения, с указанием наименования и направления автомобильной дороги, привязки участков инженерных коммуникаций параллельного следования и пересечений автомобильной дороги к существующему километражу;

2. акт выбора земельного участка, где предполагается разместить (размещен) объект;

По доверенности N

от

.

(реквизиты доверенности)

(должность представителя владельца инженерных коммуникаций)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.