Отметка о принятии
на рассмотрение
Председателю комитета | ||
(полное наименование заявителя - юридического или физического лица, планирующего | ||
. | ||
осуществить строительство, реконструкцию, капитальный ремонт или ремонт | ||
пересечения или примыкания в отношении автомобильной дороги, | ||
ИНН; ОГРН, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
Прошу выдать согласие на выполнение работ по строительству (реконструкции) | |||||||||||||
пересечения автомобильной дороги | значения | ||||||||||||
" | " с автомобильной дорогой общего пользования регионального | ||||||||||||
значения " | " (примыкания автомобильной дороги к | ||||||||||||
автомобильной дороге общего пользования регионального значения) на км | |||||||||||||
(справа, слева) для (указать назначение: строительства, реконструкции участка автомобильной дороги, осуществления подъезда, съезда к участку (указать целевое назначение участка). | |||||||||||||
Приложение: 1. проект строительства (реконструкции) пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения с приложениями. 2. Технические требования и условия на строительство (реконструкцию) пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения (с приложениями). | |||||||||||||
По доверенности N | от | . | |||||||||||
(реквизиты доверенности) | |||||||||||||
(должность представителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||