Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача согласия на выполнение работ по строительству, реконструкции являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с автомобильной дорогой общего пользования регионального или межмуниципального значения и примыкания автомобильной дороги к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения" (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу с 09.01.2017 на основании приказа Комитета по дорожному хозяйству Ленинградской области от 30.12.2016 N 26/16)

Председателю комитета
по дорожному хозяйству
Ленинградской области

(полное наименование заявителя - юридического или физического лица, планирующего

.

осуществить строительство, реконструкцию, капитальный ремонт или ремонт

пересечения или примыкания в отношении автомобильной дороги,

ИНН; ОГРН, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче технических требований и условий на выполнение работ по строительству, реконструкции пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения

Прошу выдать технические требования и условия на выполнение работ по строительству (реконструкции) пересечения автомобильной дороги федерального, местного значения, частной автомобильной дороги "наименование автомобильной дороги" с автомобильной дорогой общего пользования регионального значения "наименование автомобильной дороги по титулу" (примыкания автомобильной дороги к автомобильной дороге общего пользования

регионального значения) на км

(справа, слева) для (указать назначение: строительства, реконструкции участка автомобильной дороги, осуществления подъезда, съезда к участку (указать целевое назначение участка).

Приложение:

1. план в масштабе 1:500 - 1:2000 с указанием наименования и направления автомобильной дороги

2. Обзорный план участка М 1:100000

3. акт выбора земельного участка, где предполагается разместить объект.

По доверенности N

от

.

(реквизиты доверенности)

(должность представителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)