Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде дополнительного ежемесячного материального обеспечения тружеников тыла, проживающих в Санкт-Петербурге (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

ПОЛУЧЕНО

В администрацию

(наименование района)

"

"

201_

года

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано под N

от

Специалист

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(расшифровка подписи)

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки в виде дополнительного ежемесячного материального обеспечения тружеников тыла, проживающих в Санкт-Петербурге

Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (ДМО) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 N 733 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении тружеников тыла в Санкт-Петербурге".

ДМО прошу перечислять

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

(Дата)

(Подпись)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить и дополнить):

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Удостоверение о праве на предоставление мер социальной поддержки установленного образца

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

3. Справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для граждан без определенного места жительства)

.

4. Справка органов, осуществляющих назначение и выплату пенсии или ежемесячного пожизненного содержания судей, о неполучении гражданином дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30.03.2005 N 363 "О мерах по улучшению материального положения некоторых категорий граждан Российской Федерации в связи с 60-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов"

.

5. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов представителем гражданина)

.

Я предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения,

представленные в администрацию

района Санкт-Петербурга.

(наименование района)

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых было необоснованно предоставлено ДМО, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Я,

, даю согласие

(Фамилия, имя, отчество)

(название исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"

"

201

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

201

г.