ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
зарегистрировано под N | от | |||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | адрес места жительства: | , | ||||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | ||||||||||||||||||
N телефона | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Прошу включить меня в список получателей ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности) в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и перечислять ее в | ||||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение банка) | ||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать обо всех их изменениях в течение пяти дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | ||||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||||||||||