Анкета | ||||||||||||||||||
Информация о потребителе услуги необходима для внесения в базу данных оператора центра обработки вызовов с целью организации предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка". Полученная информация будет использоваться только при поступлении от потребителя услуги тревожного вызова или информационного вызова. Потребитель услуги может предоставить информацию в том объеме, в котором считает возможным. Вся информация о потребителе услуги, полученная Организацией, является конфиденциальной. | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||
Контактный номер телефона | ||||||||||||||||||
Льготная категория | ||||||||||||||||||
Группа инвалидности | ||||||||||||||||||
Имеющиеся заболевания | ||||||||||||||||||
Адрес и телефон базового амбулаторного учреждения здравоохранения (поликлиники), | ||||||||||||||||||
указанного в полисе ОМС | ||||||||||||||||||
Адрес и телефон гериатрического центра (в случае нахождения на учете) | ||||||||||||||||||
Адрес и телефон иных медицинских учреждений, в которых потребитель услуги получает | ||||||||||||||||||
медицинские услуги | ||||||||||||||||||
Постоянно принимаемые лекарственные препараты | ||||||||||||||||||
Временно принимаемые лекарственные препараты | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество родственника(ов) (представителя, социального работника) | ||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
Контактный номер телефона родственника(ов) (представителя, социального работника) | ||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
В случае вызова специализированных служб доступ в квартиру может обеспечить | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О., контактный телефон) | ||||||||||||||||||
Адрес и телефон иных медицинских учреждений, в которых потребителю услуги оказывается | ||||||||||||||||||
амбулаторная медицинская помощь | ||||||||||||||||||
Адрес и телефон учреждений социального обслуживания, в которых потребитель услуги | ||||||||||||||||||
получает социальные услуги | ||||||||||||||||||
Услуги, которые потребитель услуги получает в комплексном центре социального | ||||||||||||||||||
обслуживания населения | района Санкт-Петербурга: | |||||||||||||||||
Дополнительная информация | ||||||||||||||||||
" | " | года | ||||||||||||||||
(подпись потребителя услуги) | ||||||||||||||||||
Информацию принял(а) | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность (полностью), контактный телефон) | ||||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||
Информацию принял(а) | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность (полностью), контактный телефон) | ||||||||||||||||||
" | " | года | ||||||||||||||||