Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 40-р

Приложение N 4
к договору
от _____ N _____


Акт N _____
оказанных услуг "тревожная кнопка"
к договору от _____ 20_ г. N _____
за период с _______ 20__ г. по __________ 20__ г.

г.Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Организация (наименование организации), именуемая в дальнейшем "Организация", в

лице

, с одной стороны и СПб ГКУ "Городской информационно-расчетный

центр", именуемое в дальнейшем "Горцентр", в лице

с другой стороны,

составили настоящий акт о нижеследующем:

Организация предоставила специализированные услуги экстренной помощи "тревожная

кнопка" отдельным категориям граждан, проживающим в

районах

Санкт-Петербурга по направлениям на предоставление услуг "тревожная кнопка", выданным комплексными центрами социального обслуживания населения районов Санкт-Петербурга:

N реестра

Дата реестра

Наименование услуги

Количество обслуживаемых граждан (чел.)

Сумма за предоставленные услуги (руб.)

1

2

3

4

5

Итого

x

Выполненные работы по подключению

устройства "тревожная кнопка"

подтверждены реестрами граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка"

и получивших услуги "тревожная кнопка", N

от

20__ г., N

от

20__ г., утвержденными комплексными центрами социального обслуживания

населения

районов Санкт-Петербурга, копиями актов выполненных

работ по передаче устройства "тревожная кнопка", подписанными Организацией и гражданином

или его представителем, в количестве

шт.

Следует перечислению Организации за счет средств бюджета Санкт-Петербурга по целевой статье 5050528 "Расходы на предоставление дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка",

руб.

коп.

. НДС не облагается.

(сумма прописью)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Организация

Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно-расчетный центр"

Директор (уполномоченное лицо)

М.П.

М.П.