Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 21.09.2020 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.09.2020 N 2019-р)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания)

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной компенсационной выплат

Прошу назначить ежемесячные компенсационные выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30.05.94 N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан" и постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.94 N 1206 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан" (далее - Постановление)

Сообщаю, что не работаю с

"

"

20

, уволена в

связи с ликвидацией организации в период нахождения в отпуске по уходу за ребенком

,

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка)

пособие по безработице

(не получаю)

Приложение:

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Ежемесячную компенсационную выплату прошу выплачивать

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Проинформирована, что ежемесячная компенсационная выплата выплачивается до достижения ребенком 3 лет. Обязуюсь своевременно сообщить в орган социальной защиты населения либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" о поступлении на работу, назначении пособия по безработице и других обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной компенсационной выплаты.

В случае переплаты установленной ежемесячной компенсационной выплаты обязуюсь внести излишне выплаченную сумму в установленном законодательством порядке.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною документов не возражаю.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи