Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства: | |||||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность, | ||||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого | ||||||||||||||||||||||
счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||
индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||
(ИНН) | ||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на погребение в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 07.03.2007 N 101-22 "О единовременной денежной выплате на погребение в Санкт-Петербурге" на погребение ветерана Великой Отечественной войны, бывшего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, реабилитированного | ||||
лица (необходимое подчеркнуть), | , | |||
(дата) | (Ф.И.О.) | |||
Проживавшего(ей) по адресу | ||||
Прошу перечислить единовременную денежную выплату на погребение | ||||
(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения денежной выплаты через банк) или полный почтовый адрес (для получения денежной выплаты через отделение федеральной почтовой связи) | ||||
Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | ||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы для работающих, место учебы для учащихся |
заявитель | ||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||
Сведения о доходах моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу осуществления погребения:
Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
Всего | |||||
Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | |||||
Другие выплаты социального характера: | |||||
Полученные алименты | |||||
Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | |||||
Другие выплаты социального характера: | |||||
Полученные алименты | |||||
Прилагаю документы в количестве _____ штук, а именно (нужное отметить и дополнить): 1. Справки о доходах всех членов семьи заявителя (доходах одиноко проживающего гражданина). 2. Копию свидетельства о смерти лица, в связи с погребением которого назначается единовременная денежная выплата, с отметкой о захоронении (кремации). 3. Копию удостоверения ветерана Великой Отечественной войны. 4. Копию удостоверения о праве на льготы бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны. 5. Копии документов, выданных компетентными органами Российской Федерации, содержащих сведения о нахождении в концлагерях, гетто и других местах принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны (для бывших совершеннолетних узников). 6. Копию справки о реабилитации (копии других документов, подтверждающих факт реабилитации). При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1. Паспорт (удостоверение личности). 2. Копии трудовых книжек неработающих членов семьи трудоспособного возраста и пенсионеров. | ||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения единовременной денежной выплаты на погребение. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Прошу: | ||||||||||||||||||||||||
- Администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
- Многофункциональный центр | ||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
проинформировать меня письменно/устно (нужное отметить) о принятом решении. | ||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||
приняты | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||
Обратная сторона. Заполняется специалистом отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя | ||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||
N п/п | Ф.И.О. членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение | Дата рождения | Степень родства или свойства | Совокупный доход членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение, за три месяца, предшествующих месяцу осуществления захоронения |
ИТОГО | X |
Размер среднедушевого дохода семьи заявителя в месяц на дату осуществления погребения | |||||||||
составлял | руб. | ||||||||
(X : 3 : количество членов семьи) | |||||||||
Двукратная величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленного | |||||||||
в Санкт-Петербурге на дату осуществления погребения, составляла | руб. | ||||||||
Расчет произвел | |||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Расчет проверил | |||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||