О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 39-р

Директору Комплексного центра
социального обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление
на предоставление дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166).

Приложение:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации;

документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

документ, содержащий данные органов регистрационного учета, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной городской базе данных "Население. Жилой фонд";

медицинское заключение о наличии показаний и об отсутствии противопоказаний к предоставлению услуг по социально-медицинскому уходу на дому;

документ, подтверждающий отнесение гражданина к категориям, указанным в пунктах "а"-"ж" статьи 2 Закона N 719-166;

документы, дополнительно представляемые гражданами, относящимися к категориям граждан, указанным в пунктах "а"-"ж" статьи 2 Закона N 719-166, имеющими лиц, обязанных содержать их по закону:

документ, удостоверяющий личность лица, обязанного содержать гражданина по закону;

сведения о месте проживания лица, обязанного содержать гражданина по закону;

справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об установлении группы инвалидности лицу, обязанному содержать гражданина по закону;

договор, предусматривающий обязанности лица по содержанию гражданина (договор ренты, договор пожизненного содержания и др.)

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163, ознакомлен(а).

О наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 719-166, обязуюсь любым возможным способом (письменно либо устно по телефону) сообщить в

комплексный центр социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга в течение одного рабочего дня со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 719-166.

"

"

года

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

ИЛИ

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Документы принял

(расшифровка подписи)