Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 39-р

Приложение N 2
к договору
от ________ 20_ г. N _____


Реестр N _____ от ________ 20_г.
граждан, заключивших договоры на предоставление услуг по социально-медицинскому уходу на дому и получивших услуги по социально-медицинскому уходу на дому
с __________ по _________

в

(наименование организации)

в соответствии с договором N _____ от _________ 20_г.

N

Ф.И.О.

Документ,

Дата

Адрес

Статус

Код

Номер

Номер

Код

Кол-во

Дата

Стоимость

N акта

п/п

гражданина

удостов. личность гражданина, серия, N

рождения

местожи-
тельства гражданина, район

гражданина

льготной категории

и дата выдачи направ-
ления

и дата договора

модуля услуг по соц-мед. уходу на дому

часов в месяц

начала предоставления услуг по соц-мед. уходу на дому

окончания предоставления услуг по соц-мед. уходу на дому

оказанных услуг по соц-мед. уходу на дому (руб.)

выполненных работ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого

Итого:

руб.

(сумма прописью)

Руководитель

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель (заместитель) Горцентра

(наименование Организации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер Горцентра

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

М.П.

Дата

УТВЕРЖДЕНО:

Директор Комплексного центра

социального обслуживания

населения

района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)