Об утверждении административного регламента исполнения комитетом по социальной защите населения Ленинградской области государственной функции по осуществлению контроля за деятельностью подведомственных государственных стационарных казенных учреждений социального обслуживания Ленинградской области (с изменениями на 24 июня 2014 года) (утратил силу с 30.01.2015 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 24.12.2014 N 38)

АКТ
по факту отказа в допуске на проверяемый Объект контроля

"

"

201

г.

(населенный пункт)

В соответствии с Распоряжением Комитета от

"

"

201

г. N

на основании плана контрольных мероприятий на 201 _ г., утвержденного

рабочей группой в составе:

,

действующей на основании Распоряжения от

"

"

201

г.,

предусмотрено проведение контрольного мероприятия

(наименование темы контрольного мероприятия)

После предъявления служебных удостоверений руководителю Объекта контроля

(наименование Объекта контроля)

рабочей группе отказано в допуске на проверяемый объект

(наименование Объекта)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, один вручен руководителю Объекта контроля (или лицу, его замещающему)

(должность, Ф.И.О. руководителя)

Руководитель рабочей группы

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Один экземпляр получил

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись руководителя рабочей группы)

(подпись руководителя объекта контроля)