В администрацию | ||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
от Ф. | ||||||||||||||
И. | ||||||||||||||
О. | ||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||
тел.дом. | тел.раб. | |||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.03.2006 N 253 "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу оказать государственную услугу выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования. Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги: заявление о предоставлении компенсации; паспорт, иной документ удостоверяющий личность инвалида (ребенка-инвалида); _______________ В качестве документа, удостоверяющего личность, предъявляются: документы, предусмотренные международными договорами Российской Федерации (в случае если заявителями выступают иностранные граждане, беженцы, лица без гражданства), Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (в случае если заявителями выступают иностранные граждане, беженцы, лица без гражданства), указами Президента Российской Федерации от 21.12.96 N 1752 "Об основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации", от 14.11.2002 N 1325 "Об утверждении Положения о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации", от 13.04.2011 N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации"; временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 76 Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Федеральной миграционной службы от 30.11.2012 N 391. страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства, период действия которого соответствует текущему финансовому году; квитанция об уплате страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Дополнительно (за исключением инвалидов Великой Отечественной войны; военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку), проходивших военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, а также военнослужащих, награжденных орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов) заявители представляют следующие документы: выписка о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством, выданная учреждениями медико-социальной экспертизы до 01.01.2005; При отсутствии у граждан указанного документа (утрате) представляется копия выписки из акта освидетельствования во врачебно-трудовой комиссии по определению медицинских показаний на обеспечение транспортным средством, имеющейся в транспортном деле гражданина, выданная ГУ "ЦТСР". При отсутствии в ГУ "ЦТСР" транспортного дела гражданина представляется справка об отсутствии транспортного дела гражданина, выданная ГУ "ЦТСР", а также паспорт транспортного средства с отметкой "Без права продажи, передачи и отчуждения". справка подтверждающая факт установления инвалидности и удостоверение о праве на льготы (представляется инвалидами I группы по зрению или без обеих рук из числа следующих категорий ветеранов Великой Отечественной войны, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); удостоверение о праве на льготы (представляется лицами из категорий ветеранов Великой Отечественной войны). С порядком выплаты компенсации страховой премии по договору обязательного страхования ознакомлены). | |||||||||||||||||||
" | " | 201 | года. | ||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (подпись) | (расшифровка подписи гражданина/представителя гражданина) | ||||||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | экземпляров приняты | ||||||||||||||||||
" | " | 201 | года , зарегистрированы под N | ||||||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||||||||||
Предъявленные к заявлению документы возвращены. С порядком обеспечения техническим средством реабилитации ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||
" | " | 201 | года. | ||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (подпись) | (расшифровка подписи гражданина/представителя гражданина) | ||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга |