В администрацию | |||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||
от | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||
адрес фактического проживания: | |||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
(вид документа) | |||||||||||
серия | N | ||||||||||
дата выдачи | |||||||||||
кем выдан | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||
Прошу оказать мне (моей семье) экстренную социальную помощь в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 620 "О мерах по реализации главы 33-3 "Экстренная социальная помощь" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга N 620) в связи | ||||||||||||||
(указать вид помощи, описать кризисную ситуацию) | ||||||||||||||
Моя семья состоит из | человек | |||||||||||||
Сведения о членах семьи | ||||||||||||||
К заявлению представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга N 620 в количестве ___ штук (перечислить): | ||||||||||||||
1. | ||||||||||||||
2. | ||||||||||||||
3. | ||||||||||||||
4. | ||||||||||||||
5. | ||||||||||||||
6. | ||||||||||||||
7. | ||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||
Денежные средства прошу перечислить: | ||||||||||||||
1) в кредитную организацию | ||||||||||||||
(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета) | ||||||||||||||
2) через отделение федеральной почтовой связи | ||||||||||||||
(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства) | ||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю. С порядком назначения экстренной социальной помощи ознакомлен(а). | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||