ПОЛУЧЕНО | В администрацию | ||||||||||||||||||||||
(наименование района) | |||||||||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||
зарегистрировано под N | от | ||||||||||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | адрес места жительства: | , | |||||||||||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||||||||||||
N телефона | |||||||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||||||||
адрес места жительства: | , | ||||||||||||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||||||||||||
N телефона | |||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||
Просим назначить премию Правительства Санкт-Петербурга в связи с | |||||||||||||||||
(50-летним, 60-летним) юбилеем супружеской жизни в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2005 N 549 "О премии Правительства Санкт-Петербурга "Золотым и бриллиантовым юбилярам супружеской жизни" и перечислить ее в адрес | |||||||||||||||||
(указать данные одного из супругов) на счет | |||||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение банка) | |||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений предупреждены | |||||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||
Предъявлены следующие документы: | |||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | ||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | |||||||||||||||