Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

Администрация

(района Санкт-Петербурга)

от

(ФИО полностью, год рождения)

проживающего в отдельной или коммунальной квартире (нужное подчеркнуть)

по адресу

(указать индекс, район, улицу, номер дома, номер квартиры,

номер квартиры, домашний телефон)

(указать льготную категорию)

удостоверение N

выдано

(кем выдано, дата выдачи)

Если гражданин является инвалидом, то указываются

группа инвалидности

причина инвалидности

справка ВТЭК (МСЭК)

серия

дата освидетельствования

дата очередного освидетельствования

Если в семье имеется ребенок-инвалид, то указываются

(ФИО ребенка полностью, год рождения, диагноз)

справка N

выдана

кем

(дата выдачи)

Прошу предоставить мне дачное помещение на летний, летне-зимний сезон 200

года (нужное подчеркнуть).

Ранее снимал дачу N

, комнату N

+ веранду в отделении

с

года (или отметить, что дачей не пользовался)

Дачный участок (дом) я и члены моей семьи не имею (имею)

(нужное подчеркнуть)

В садоводстве я и члены моей семьи не состою (состою)

(нужное подчеркнуть)

Указывается размер:

пенсии

пособия

заработка

алиментов, стипендии

"

"

20

г.

(подпись)

Лица, обращающиеся впервые, прилагают: справку ф.9, копии справки ВТЭК (МСЭК), копии документов о праве на льготы; на детей-инвалидов - справку из поликлиники о признании их инвалидами, одинокие матери - справку о заработной плате.