Об утверждении административного регламента администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес места жительства (пребывания): индекс

Специалист:

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа      

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 11.07.2006 N 376-50 "О доплате к пенсии по случаю потери кормильца в Санкт-Петербурге" и перечислять ее в:

(отделение федеральной почтовой связи, кредитная организация - указать)

К заявлению предъявлены:

паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя

;

(наименование и реквизиты документа)

документ, выданный органами, осуществляющими назначение и выплату пенсии, о получении заявителем пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.93 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

 уголовно-исполнительной системы, и их семей"

;

(наименование и реквизиты документа)

документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (при подаче

документов представителем заявителя)

;

(наименование и реквизиты документа)

;

.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение или прекращение ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства (месту пребывания) в десятидневный срок.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

(дата)

(подпись заявителя (представителя заявителя)

(расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи