В администрацию | |||||||||||||||
ВЫДАНО УДОСТОВЕРЕНИЕ | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
от Ф. | |||||||||||||||
Серия | N | И. | |||||||||||||
О. | |||||||||||||||
Адрес места жительства (пребывания): индекс | |||||||||||||||
тел. дом. | тел. раб. | ||||||||||||||
паспорт: серия | N | ||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Прошу выдать мне специальное удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. | ||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||||
Удостоверение о праве на меры социальной поддержки подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ранее | ||||||||||||||||
(получал (прилагается копия), не получал) | ||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||