Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от _____________ N ______________
поступило в _________________________
дат а_______________ N ______________
Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства* | |||||||||
Маршрут движения | |||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||||||
На срок | с | по | |||||||
На количество поездок | |||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||||||
Наименование** | Габариты | Масса | |||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||
Расстояния между осями | |||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Длина(м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||
Способ информирования заявителя о результатах предоставления государственной услуги: | |||||||||
По телефону | |||||||||
По электронной почте | |||||||||
Отправка письменного уведомления почтой России | |||||||||
Посредством СПб ГКУ "МФЦ" | |||||||||
Способ выдачи результата предоставления государственной услуги: | |||||||||
В ЦКБ | |||||||||
В СПб ГКУ "МФЦ" | |||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||||
_______________ * Для российских владельцев транспортных средств. ** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления). | |||||||||