О внесении изменений в распоряжение Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 29.05.2013 N 78-р

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОПУСКА НА ДВИЖЕНИЕ ГРУЗОВЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, МАКСИМАЛЬНАЯ МАССА КОТОРЫХ ПРЕВЫШАЕТ 8 ТОНН

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать наименование начальных, промежуточных, конечных улиц, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого пропуска (дневной, ночной, круглосуточный):

разовый с

по

на срок с

по

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

и т.д., м

нагрузки на оси

т

полная масса

т

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя перевозчика груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.