Об утверждении Административного регламента Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (с изменениями на 18 августа 2015 года) (утратило силу с 27.09.2016 на основании распоряжения Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 23.09.2016 N 4881-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Для юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица с указанием

организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Место нахождения юридического лица (из учредительного документа) (с указанием почтового

индекса, района)

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, района)

(указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Лицензия: серия

, N

, регистрационный N

Единоличный исполнительный орган
юридического лица

(генеральный директор, президент и т.д.)

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)

Индивидуальный предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

Либо уполномоченный представитель

индивидуального предпринимателя

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)