Об утверждении Административного регламента Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги выдачи лицензий на розничную продажу алкогольной продукции (с изменениями на 4 августа 2015 года) (утратило силу с 09.08.2016 на основании распоряжения Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 08.08.2016 N 4034-р)

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица (организации):

Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс,

e-mail:

Прошу прекратить действие лицензии

Лицензия:

серия

, N

регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Единоличный исполнительный орган
юридического лица

(генеральный директор, президент и т.д.)

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо уполномоченный представитель

юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)