Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции
(в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии в связи с исключением указанных в лицензии обособленных подразделений)
N п/п | Вид обособленного подразделения (магазин, организации общественного питания: буфет, бар, кафе, ресторан и т.д.) | Место нахождения обособленного подразделения* | Район | Площадь обособленного подразделения (м) | ||
торговая | складская | общая | ||||
_______________ * Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений N помещения и другие сведения. |
Единоличный исполнительный | |||
директор, президент и т.д.): | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |