Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
(дата) | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | Ф. | ||||||||||||||||
под N | И. | ||||||||||||||||
О. | |||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства: | ||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||
адрес фактического места жительства: | |||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||
Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по специальному транспортному обслуживанию | ||||||||||||||||
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по специальному транспортному обслуживанию в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге по специальному транспортному обслуживанию, утвержденными постановлением Правительства ..... от 03.10.2006 N 1200 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О специальном транспортном обслуживании отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", ознакомлен(а). | ||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | |||||||||||||