Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в Санкт-Петербурге (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19.06.2023 N 1384-р)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа удостоверяющего личность,

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление
об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде социального пособия.

Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы для работающих, место учебы для учащихся

заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)

Всего

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Другие выплаты социального характера:
- пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей;
- компенсации;
- субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
- ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
- стипендии;
- и т.д., нужное дополнить

Меры социальной поддержки в виде предоставления:
- на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения);
- проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей- инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потере кормильца)

да/нет
(нужное указать)

Другие доходы:
- полученные алименты;
- наследуемые и подаренные денежные средства;
- проценты по банковским вкладам, доходы по акциям;
- и т.д., нужное дополнить

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Другие выплаты социального характера:
- пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей;
- компенсации;
- субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
- ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
- стипендии;
- и т.д., нужное дополнить

Меры социальной поддержки в виде предоставления:
- на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения);
- проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей- инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потере кормильца)

получает/не получает
(нужное отметить)

Другие доходы:
- полученные алименты;
- наследуемые и подаренные денежные средства;
- проценты по банковским вкладам, доходы по акциям;
- и т.д., нужное дополнить

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей

семьи) алименты в сумме

руб., в пользу

(указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится выплата)

на основании

исполнительного листа N

от

соглашения об уплате алиментов N

от

Прилагаю требуемые документы в количестве

штук, а именно

(перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность