Об утверждении специальной программы "Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса" (с изменениями на 20 мая 2014 года)

АНКЕТА
начинающего субъекта малого предпринимательства

1. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

2. ИНН

3. Место нахождения (юридический адрес)

4. Фактический адрес

5. Адрес электронной почты

6. Дата регистрации

7. Основной вид экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей

8. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную

стоимость за период осуществления деятельности

9. Средняя численность работников с учетом всех работников за период осуществления

деятельности

10. Наименование предполагаемого бизнес-проекта

11. Запрашиваемый размер субсидии

12. Цели расходования субсидии

(указываются затраты, указанные в пункте 2 специальной программы "Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 23.08.2013 N 1546-р)

13. Данные индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица (в случае если учредителями юридического лица являются несколько физических лиц, то заполняется на

каждого учредителя):

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний

телефон мобильный

Дата рождения

.

.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

N диплома

Паспорт: серия

N

когда выдан

.

.

Кем выдан

Предыдущее место работы

Принадлежность индивидуального предпринимателя или юридического лица к приоритетной целевой группе:

(да/нет)

14. Руководитель юридического лица

(должность)

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний

телефон мобильный

Дата рождения

.

.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

N диплома

Паспорт: серия

N

когда выдан

.

.

Кем выдан

Предыдущее место работы

15. Главный бухгалтер (в случае если обязанности главного бухгалтера исполняет руководитель юридического лица, то для заполнения обязательны только поля: Фамилия, Имя, Отчество)

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний

телефон мобильный

Дата рождения

.

.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

N диплома

Паспорт: серия

N

когда выдан

.

.

Кем выдан

Примечание. Все поля в анкете обязательны для заполнения.

С условиями специальной программы "Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса" ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

В дополнение представляем копию(и) паспорта(ов) индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица и копию выписки из ЕГРЮЛ или ЕГРИП, содержащей сведения об основном виде экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД, сформированной в текущем году.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

М.П.

дата