Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению семьям с детьми, проживающим на территории Ленинградской области, мер социальной поддержки в виде дополнительного единовременного пособия при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей (утратил силу с 01.09.2015 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31.08.2015 N 11)

В комитет по социальной защите населения
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительного единовременного пособия при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(щая) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Категория семьи

Прошу назначить мне дополнительное единовременное пособие при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей, предусмотренное областным законом от 01.12.2004 N 103-оз "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Ленинградской области"

N п/п

Фамилия, имя, отчество детей

Число, месяц, год рождения детей

1.

2.

3.

4.

5.

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

N п/п

Наименование документов

Количество Экземпляров

1.

5.

2.

6.

3.

7.

4.

8.

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие на

(номер счета в кредитном учреждении или номер почтового отделения)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
     
     С порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан