(Форма) | Губернатору Ленинградской области | ||||||
от | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество законного представителя) | |||||||
родившегося (родившейся) | . | ||||||
(число, месяц, год) | |||||||
Домашний адрес: | |||||||
. | |||||||
(индекс, адрес) | |||||||
Телефон | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить ежемесячное пособие в соответствии с областным законом от 2 апреля 2003 года N 25-оз "О материальном обеспечении семьи первого вице-губернатора Ленинградской области, вице-губернатора Ленинградской области, члена Правительства Ленинградской области или депутата Законодательного собрания Ленинградской области в случае их смерти", от 16 декабря 2005 года N 117-оз "О государственных должностях Ленинградской области" несовершеннолетнему (несовершеннолетней) или недееспособному (недееспособной) (нужное | |||||
подчеркнуть), | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающему (проживающей) | |||||
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, | |||||
, | |||||
фактического проживания, телефон) | |||||
в связи с тем, что он (она) является | умершего | ||||
(указать кем) | |||||
, | |||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
который на день смерти являлся лицом, прекратившим исполнение полномочий Губернатора Ленинградской области; лицом, прекратившим исполнение полномочий Председателя Законодательного собрания Ленинградской области в период с _____ по _____ ; первым вице-губернатором Ленинградской области; вице-губернатором Ленинградской области; членом Правительства Ленинградской области; депутатом Законодательного собрания Ленинградской области (нужное подчеркнуть). Являюсь законным представителем несовершеннолетнего (несовершеннолетней) или недееспособного (недееспособной) (нужное подчеркнуть). | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | |||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||
Кем выдан | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||||||
Серия, номер | Дата выдачи | Срок действия | |||||
Кем выдан | |||||||
(указываются банковские реквизиты законного представителя, в случае если законным представителем является юридическое лицо) | ||||||||
В случае утраты права на назначаемое ежемесячное пособие обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему ежемесячное пособие. В случае переплаты назначенного ежемесячного пособия обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области. К заявлению прилагаю документы, необходимые для назначения ежемесячного пособия. Достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения ежемесячного пособия, подтверждаю. | ||||||||
" | " | 20 | года | |||||
(подпись законного представителя) | ||||||||