(Форма) | Губернатору Ленинградской области | |||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||
дата рождения | . | |||||
(число, месяц, год) | ||||||
Домашний адрес: | ||||||
. | ||||||
(индекс, адрес) | ||||||
Телефон | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с областным законом от 2 апреля 2003 года N 25-оз "О материальном обеспечении семьи первого вице-губернатора Ленинградской области, вице-губернатора Ленинградской области, члена Правительства Ленинградской области или депутата Законодательного собрания Ленинградской области в случае их смерти", областным законом от 16 декабря 2005 года N 117-оз "О государственных должностях Ленинградской области" | |||||||||||
(нужное подчеркнуть) в связи с тем, что я являюсь | |||||||||||
(указать кем) | |||||||||||
умершего | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
который на день смерти являлся лицом, прекратившим исполнение полномочий Губернатора Ленинградской области; лицом, прекратившим исполнение полномочий Председателя Законодательного собрания Ленинградской области в период с _____ по _____; первым вице-губернатором Ленинградской области; вице-губернатором Ленинградской области; членом Правительства Ленинградской области; депутатом Законодательного собрания Ленинградской области (нужное подчеркнуть). В случае утраты мною права на назначаемое ежемесячное пособие (вступление в новый брак, обнаружение обстоятельств или документов, опровергающих достоверность сведений, представленных в подтверждение права на пособие, истечение срока признания инвалидом, достижение возраста 18 лет, поступление на работу или возобновление иной трудовой деятельности) обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему ежемесячное пособие. В случае переплаты назначенного мне ежемесячного пособия обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области. К заявлению прилагаю документы, необходимые для назначения ежемесячного пособия. Достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения ежемесячного пособия, подтверждаю. Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". | |||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||