Об утверждении Порядка выдачи пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, осуществляющих перевозки в пределах территории, границы которой указаны в приложении N 2-1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272 (с изменениями на 23 ноября 2015 года)

Заявление на получение пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 8 тонн

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать наименование начальных, промежуточных, конечных улиц, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого пропуска (дневной, ночной, круглосуточный):

разовый с

по

на срок с

по

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

и т.д., м

нагрузки на оси

т

полная масса

т

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя перевозчика груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.