ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
час. | мин. | от Ф. | ||||||||||||||||||
зарегистрировано под | И. | |||||||||||||||||||
N | О. | |||||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства (пребывания): индекс | |||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)*________________ | ||||||||||||||||||||
_______________ |
(с изменениями на 26 апреля 2019 года) | ||||||||||||||||||||||
Прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление). | ||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||||||
6. | ||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. С Порядком предоставления многодетным семьям в Санкт-Петербурге транспортного средства (пассажирского микроавтобуса), утвержденным Постановлением, ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащих в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | |||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись заявителя | ||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||
гр. | ||||||||||||||||||||||
Принял | " | " | 20 | г. N | ||||||||||||||||||
Подпись специалиста | ||||||||||||||||||||||
Примечание:
Отчество указывается при его наличии.
В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.