Действующий

О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 (с изменениями на 5 сентября 2024 года)

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 года N 181-р
(в редакции, введенной в
 действие с  7 августа 2018 года
 распоряжением Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
 от 2 августа 2018 года N 429-р
,
 в редакции, введенной в
действие с 30 апреля 2019 года
распоряжением Комитета по социальной
 политике Санкт-Петербурга
 от 26 апреля 2019 года N 222-р
, -
 см. предыдущую редакцию)


ПОЛУЧЕНО

В администрацию

"

"

20

г.

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от Ф.

зарегистрировано под

И.

N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

(расшифровка подписи)

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)*________________

_______________
     *Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).


Заявление о финансировании расходов, связанных с предоставлением транспортного средства (пассажирского микроавтобуса)

(с изменениями на 26 апреля 2019 года)

Прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление).

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные документы после копирования возвращены.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

С Порядком предоставления многодетным семьям в Санкт-Петербурге транспортного средства (пассажирского микроавтобуса), утвержденным Постановлением, ознакомлен(а).

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащих в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Подпись заявителя


(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Принял

"

"

20

г. N

Подпись специалиста

     
     Примечание:


Отчество указывается при его наличии.  

В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.