(Форма)
ОТЧЕТ | ||
(наименование муниципального образования) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя компенсации | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина | Реквизиты банковского счета гражданина для перечисления компенсации | Дата и номер соглашения с гражданином о перечислении компенсации | Размер компенсации, указанный в соглашении с гражданином (руб.) | Размер перечисленной компенсации гражданину (руб.) | Дата зачисления компенсации на банковский счет гражданина (по банковской выписке) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(должность уполномоченного лица, ведущего реестр) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) |