(Форма)
(наименование местной администрации, предоставившей жилое помещение по договору социального найма (договору найма специализированного жилого фонда) | ||||
от гражданина (гражданки) | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающего (проживающей) по адресу: | ||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||||||
(серия, номер) | (кем, когда) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | года, | ||||||||||||||||||||||||
занимающий с проживающими совместно членами семьи жилое помещение | ||||||||||||||||||||||||||
из | комнат | кв. метров в квартире N | дома | по улице | ||||||||||||||||||||||
в | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование населенного пункта) | ||||||||||||||||||||||||||
района Ленинградской области на основании ордера (договора социального найма) | ||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | года, выданного (заключенного) | |||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего ордер (заключившего договор) | ||||||||||||||||||||||||||
находящееся в собственности | ||||||||||||||||||||||||||
(Российской Федерации, Ленинградской области, | ||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
муниципального образования - нужное указать) | ||||||||||||||||||||||||||
по истечение трехмесячного срока с даты перечисления социальной выплаты, полученной на строительство (приобретение) жилья в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Поддержка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на основе принципов ипотечного кредитования в Ленинградской области на 2013-2015 годы", прошу считать договор социального найма (договор найма специализированного жилого фонда) расторгнутым. | ||||||||||||||||||||||||||
Согласие членов семьи, проживающих со мной, имеется: | ||||||||||||||||||||||||||
Данные о членах семьи нанимателя | Данные документа, удостоверяющего личность | Подпись* | |||||
фамилия, имя, отчество | степень родства | дата рождения | наименование документа | серия | номер | кем, когда выдан | |
________________ * За несовершеннолетних членов семьи (до 14 лет) подпись ставит их законный представитель (с расшифровкой подписи, указанием родственных отношений). | |||||||
Наниматель | |||||||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | ||||||||||
Заявление принято | " | " | 20 | года. | |||||||
(должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||