(Форма)
РЕЕСТР |
за | 20 | года | ||||
(месяц) |
N | Данные о членах семьи, указанных в свидетельстве | Номер | Дата | Размер | Способ | Дата вручения | Подпись и | |||
п/п | фамилия, имя, отчество, родственные отношения | паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет | число, месяц, год рождения | свидетельства | оформления, указанная в свидетельстве | социальной выплаты, указанный в свидетельстве (руб.) | использования средств, указанный в свидетельстве | свидетельства | расшифровка подписи лица, которому вручено свидетельство | |
серия, номер | кем, когда выдан (выдано) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
(должность уполномоченного лица, ведущего реестр) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) |