(в орган местного самоуправления муниципального образования Московской области) |
Согласие на обработку персональных данных
Я, | , | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу | |||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный " | " | г. | ||||||||||||||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | ||||||||||||||||||||
(место выдачи паспорта) | |||||||||||||||||||||
(и) являясь законным представителем | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||
паспорт (свидетельство о рождении) | , выданный " | " | г. | ||||||||||||||||||
(серия, номер) | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
(место выдачи паспорта/свидетельства о рождении) | |||||||||||||||||||||
на основании | , | ||||||||||||||||||||
(реквизиты доверенности, иного документа или нормативно-правового акта) | |||||||||||||||||||||
даю согласие оператору - | |||||||||||||||||||||
(уполномоченный орган) | |||||||||||||||||||||
(юридический адрес - | |||||||||||||||||||||
) | |||||||||||||||||||||
на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения жилищной субсидии на обеспечение жильем моей многодетной семьи. 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата и место рождения; 3) адрес регистрации и места жительства; 4) данные документа, удостоверяющего личность; 5) данные семейного положения; 6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей); 7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей); 8) данные жилищного положения; 9) данные о приобретаемом с помощью жилищной субсидии жилом помещении; 10) данные имущественного положения 11) контактная информация. | |||||||||||||||||||||
Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме. Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку вышеобозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне жилищной субсидии на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома в соответствии с условиями, определенными подпрограммой "Улучшение жилищных условий семей, имеющих семь и более детей" долгосрочной целевой программы Московской области "Жилище" на 2013-2015 годы". | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (дата подписи) |