О реализации Соглашения между Правительством Москвы и Правительством Московской области о взаимодействии при предоставлении государственных услуг по подготовке и выдаче пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по Московской кольцевой автомобильной дороге грузового автотранспорта разрешенной максимальной массой более 12 тонн (с изменениями на 18 июня 2014 года) (утратило силу с 16.07.2015 на основании постановления Правительства Московской области от 06.07.2015 N 532/25)

Образец

Министру транспорта
Московской области

А.Ю.Зайцеву

Сведения о заявителе:

(полное наименование организации и организационно-
правовой формы юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Ф.И.О. (для физических лиц, имеющих грузовые автотранспортные средства на праве собственности либо ином вещном праве и использующих их для проезда к месту стоянки):

Запрос на предоставление государственной услуги по выдаче пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленных пропусках

Прошу выдать пропуск, предоставляющий право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн.

N п/п

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак

1

2

3

4

5

На срок действия

.

Место нахождения заявителя

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)

Эл. почта

ИНН

ОГРН

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Пропуск необходим для

(указать цель, подтверждающую необходимость получения пропуска)

Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть)

Информацию, подтверждающую предоставление государственной услуги (отказ в предоставлении государственной услуги), прошу сообщить по телефону (адресу эл. почты)

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть)

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть)

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

(должность, Ф.И.О. подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Запрос принял

(должность, Ф.И.О. подпись)

"

"

20

г.