Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||||
Специалист | индекс | |||||||||||||||||||||
тип документа удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого | ||||||||||||||||||||||
счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" (далее - Приказ): | |||
пособие по беременности и родам; | |||
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в | |||
ранние сроки беременности; | |||
единовременное пособие при рождении ребенка; | |||
ежемесячное пособие по уходу за ребенком; | |||
единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную | |||
службу по призыву; | |||
ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по | |||
призыву. | |||
(нужное отметить) | |||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, место рождения ребенка) | |||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом: | |||
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||
Пособие прошу переводить | |||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |||
В браке | |||
состою (не состою) |