В местную администрацию | ||||||
(наименование внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга) | ||||||
от гражданина | ||||||
(Фамилия, имя, отчество) | ||||||
паспорт серия | N | |||||
(указать кем, когда выдан) | ||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||
(пребывания) | ||||||
Адрес фактического проживания: | ||||||
Контактная информация: | ||||||
(домашний, рабочий, мобильный телефон, адрес электронной почты) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу зачислить меня на курс подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки. Выражаю свое согласие на: прохождение психологического обследования, составление заключения о моей готовности и способности к приему детей на воспитание в семью. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||