О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 30 сентября 2008 года N 869-ПП

Сведения о заявителе:

Заместителю Мэра Москвы
в Правительстве Москвы

по вопросам региональной

безопасности и информационной политики

(полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица, ОГРН):

(ФИО должностного лица)

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

Контактная информация

тел.

эл. почта

ЗАПРОС

Прошу Вас разрешить устройство фейерверочного показа, планируемого:

(дата, место, время проведения фейерверочного показа)

Наименование и адрес организации - устроителя фейерверочного показа

Фамилии, имена, отчества ответственных за проведение фейерверочного показа лиц с указанием должностей и домашних адресов:

Обязательство о принятии мер, обеспечивающих безопасность проведения фейерверочного

показа:

Результат рассмотрения запроса прошу:

(вручить лично,

направить по месту фактического проживания (указывается адрес)

Документы, необходимые для получения разрешения на проведение фейерверочного показа, прилагаются.

Приложение: Документы, необходимые для получения разрешения на проведение фейерверочного показа, указанные в пункте 5.3 Регламента.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)