Сведения о заявителе: | Руководителю Департамента транспорта | ||||||||||
и развития дорожно-транспортной | |||||||||||
(ФИО, полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) | инфраструктуры города Москвы | ||||||||||
| (ФИО руководителя Департамента транспорта и развития | ||||||||||
дорожно-транспортной инфраструктуры | |||||||||||
(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица) | города Москвы) | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||
(вид документа) | |||||||||||
(серия, номер) | |||||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||||
| |||||||||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): | |||||||||||
ОГРН (ОГРНИП): | |||||||||||
| |||||||||||
Тел. | |||||||||||
Эл. почта | |||||||||||
| |||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу "Подготовка и выдача разовых пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия _________________ (указать срок), в количестве _________ пропуска(ов), предоставляющего(их) право на въезд и передвижение грузового транспортного средства (указать марку и государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения. | |||||||||||
Пропуск необходим для (указать причину получения пропуска). Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). | |||||||||||
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). | |||||||||||
Подпись заявителя | Запрос принят: | ||||||||||
(расшифровка подписи) | ФИО должностного лица, | ||||||||||
уполномоченного на прием запроса | |||||||||||
Дата | Подпись | ||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||
Дата | ". | ||||||||||