Об административных регламентах предоставления государственных услуг Департаментом культурного наследия города Москвы (с изменениями на 26 июля 2023 года)

Департамент культурного наследия города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель
генподрядчик/
субподрядчик
(нужное подчеркнуть)

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:
(включая код города)

Сайт/эл. почта:

Имеющееся разрешение на проведение работ по сохранению

Номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению

Регистрационный номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) заказчика:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на объекте) (нужное отметить - V):

выдать лично на руки

направить по почте

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия представителя

в

экз. на

листах

заявителя действовать от имени заявителя (при подаче заявления представителем заявителя)

документ, подтверждающий полномочия лица

в

экз. на

листах

действовать от имени заявителя или представителя заявителя, являющегося юридическим лицом, за исключением обращения за предоставлением государственной услуги лица, имеющего право действовать без доверенности от имени юридического лица

копия договора на разработку проектной документации

в

экз. на

листах

по сохранению объекта культурного наследия (на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ) заявителем

графический план (схемы) с обозначением мест

в

экз. на

листах

проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей

измененные документы (документ), включая документы,

в

экз. на

листах

устанавливающие новый срок договора (договоров)

выписка из Единого государственного реестра

в

экз. на

листах

юридических лиц

выписка из Единого государственного реестра

в

экз. на

листах

индивидуальных предпринимателей

документ, подтверждающий наличие действующей

в

экз. на

листах

лицензии заявителя (копия лицензии)

М.П.

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество полностью)

_____  ________________ 20___ г.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных

(наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу:

.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата