ПОЛУЧЕНО | В администрацию | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 201_ года | (наименование района) | ||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано | от | ||||||||||||||||||||||||
под N | |||||||||||||||||||||||||
Специалист | (фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | (документ, удостоверяющий личность гражданина, личность и полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||
адрес места жительства: | , | ||||||||||||||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты, назначенной в | ||||||||
соответствии со статьей | Закон Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | |||||||
(номер статьи) | ||||||||
, в связи с утратой права на получение ежемесячной денежной выплаты (нужное отметить, дополнить): | ||||||||
1) переезд за пределы Санкт-Петербурга; 2) установление ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством; | ||||||||
3) | . | |||||||
(иные случаи) | ||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||