ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||
" | " | 201_ года | (наименование района) | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
зарегистрировано | от | |||||||||||||||
под N | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства: | , | ||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | Санкт-Петербург, | |||||||||||||||
N телефона | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей | ||||||||||
Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | ||||||||||
(номер статьи) | ||||||||||
и перечислять ее | ||||||||||
. | ||||||||||
(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | ||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить): | ||||||||||
1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность гражданина | ||||||||||
(документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя) | ||||||||||
. | ||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||
2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге | ||||||||||
. | ||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||
3. Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к одной из категорий, указанных в подпунктах 1-6 пункта 1 статьи 60 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | ||||||||||
. | ||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||
4. Документ, подтверждающий получение пенсии или ежемесячного пожизненного | ||||||||||
содержания | . | |||||||||
(наименование, номер, кем и когда выдано) | ||||||||||
5. | . | |||||||||
Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи |