Об утверждении административных регламентов администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 23 ноября 2016 года) (утратило силу с 16.03.2017 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 10.03.2017 N 99-р)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес места жительства (пребывания):

Специалист

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" (далее - Приказ):

пособие по беременности и родам;

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в

ранние сроки беременности;

единовременное пособие при рождении ребенка;

ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву;

ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по

призыву.

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, место рождения ребенка)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом:

1.

2 .

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Пособие прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

В браке

состою (не состою)