Об утверждении административного регламента администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.10.2021 N 2913-р)

Штамп
амбулаторно-поликлинического
учреждения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

О НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАНИНА

(наименование АПУ)

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩЕГО МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНВАЛИДОМ, В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ (ДАЛЕЕ - ДТСР), ВЫДАВАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА, ИЛИ О НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩЕГО МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ, НЕ ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНВАЛИДОМ, НО ИМЕЮЩЕГО ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ (ДАЛЕЕ - ТСР) ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ,

N

от

Заключение выдано

(Ф.И.О. гражданина)

,

(дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

нуждается в ДТСР (ТСР)

(наименование ДТСР (ТСР)

, направляется

в отдел социальной защиты населения администрации

(наименование района)

района Санкт-Петербурга для получения

(наименование ДТСР (ТСР)

Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.