Об утверждении административного регламента администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.10.2021 N 2913-р)

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА*, ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

_______________

* Далее - ИПР.

Карта N

к акту освидетельствования N

от

"

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть):

4. Контактные телефоны:

5. Группа инвалидности:

установлена на срок до:

6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:

7. Причина инвалидности:

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень ограничения (1, 2, 3)

способности к самообслуживанию:

способности к передвижению:

способности к ориентации:

способности к общению:

способности к обучению:

способности к трудовой деятельности

способности к контролю за своим поведением

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

10. Дата очередного освидетельствования:

11. Дата выдачи ИПР:

Перечень мероприятий медицинской реабилитации

Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации

Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации

Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Реконструктивная хирургия

Восстановительная терапия

Санаторно-курортное лечение

Протезирование и ортезирование

Прогнозируемый результат:

восстановление нарушенных функций (полностью, частично);

достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)

(нужное подчеркнуть).

Перечень мероприятий профессиональной реабилитации

Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации

Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации

Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Профессиональная ориентация

Профессиональное обучение и переобучение

Содействие в трудоустройстве

Производственная адаптация

Прогнозируемый результат:

адаптация на прежнем рабочем месте;

адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда;

получение новой профессии (специальности);

подбор подходящего рабочего места;

создание специального рабочего места

(нужное подчеркнуть).