О порядке предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, по полному тарифу (с изменениями на 7 апреля 2014 года) (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Московской области от 16.12.2014 N 1101/48)

Заявка на предоставление межбюджетного трансферта

на

20

г.

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования

тыс.руб.

Наименование показателя

Сумма заявки на месяц

1

2

Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования

Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования

Итого

Руководитель ТФОМС МО

(подпись)

(расшифровка подписи)

Руководитель экономической службы ТФОМС МО

(подпись)

(расшифровка подписи)

(М.П.)

Исполнитель

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)