О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 31.10.2007 N 1400 (с изменениями на 15 января 2014 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 22.09.2015 N 277-р)

Акт
выдачи технических средств реабилитации гражданину

к реестру N

от

"

"

201

г.

От:

(наименование поставщика технического средства реабилитации (далее - ТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ТСР, дата рождения)

Адрес получателя ТСР:

Паспорт получателя ТСР:

N п/п

Наименование ТСР

Шифр ТСР

Дата выдачи ТСР

Стоимость ТСР (руб.)

1

2

3

4

5

_______________

     С учетом классификатора ТСР, утвержденного Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ТСР)

(подпись получателя ТСР)