В администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга от | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
наименование | |||||||||
серия | N | ||||||||
выдан | |||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||
дата рождения | |||||||||
телефон | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" прошу назначить денежную компенсацию в связи с приобретением за собственный счет | ||||||||||||||||
(указать наименование технического средства реабилитации) | ||||||||||||||||
на основании заключения лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний | ||||||||||||||||
(медицинские показания) | ||||||||||||||||
и документов, подтверждающих приобретение технического средства реабилитации | ||||||||||||||||
(N, дата и наименование документов) | ||||||||||||||||
и перечислить ее в кредитную организацию | ||||||||||||||||
на лицевой счет | ||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||
Перечень документов прилагаемых к заявлению: - документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); - свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения ТСР; - документы, подтверждающие приобретение ТСР или протезно-ортопедических изделий самостоятельно за собственный счет; - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы - документ, удостоверяющий полномочия представителя - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения техническим средством реабилитации. Представленные документы после копирования возвращены, за исключением документов, подтверждающих приобретение технических средств реабилитации самостоятельно за собственный счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены. С порядком обеспечения техническим средством реабилитации ознакомлен(а). | ||||||||||||||||
" | " | 201_года. | ||||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | ||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | листов приняты | |||||||||||||||
" | " | 201_года, зарегистрированы под N | ||||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | |||||||||||||||
_______________
|
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"